LILOUS COSMETIC
Permanent Make-up & Beauty
Inhaberin Lisa Ross  ·  Blücherstraße 57, 46535 Dinslaken
T +49 1522 6842822  ·  lilous.cosmetics@gmail.com

Hautgesundheit – Anamnese & Aufklärung

Für deine Aquafacial-Behandlung. Bitte füllen Sie diesen Bogen ausführlich aus – Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und dienen ausschließlich einer sicheren, auf Sie abgestimmten Hautbehandlung.

Schritt 1/7 Persönliche Daten
Persönliche Daten
Gesundheitsfragen

Um Ihre Hautbehandlung sicher und optimal durchführen zu können, beantworten Sie die folgenden Fragen bitte wahrheitsgemäß.

Ein „JA" bedeutet nicht, dass Sie kein geeigneter Kandidat sind – es sind Informationen, die für eine sichere Behandlung wertvoll sind. Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt.

Einverständnis & Behandlungsauswahl

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, eine Hautbehandlung (Aquafacial / Microneedling) vornehmen zu lassen.

Art der Behandlung
Aufklärung – Aquafacial

Aquafacial ist eine nicht-invasive Hautbehandlung, die die Haut reinigt, exfoliert und mit speziellen Seren nährt. Dabei kann es zu Rötungen, Schwellungen oder – selten – allergischen Reaktionen auf die verwendeten Produkte kommen. Die meisten Nebenwirkungen sind vorübergehend und klingen innerhalb von 24–48 Stunden ab.

Kontraindikationen – Aquafacial ist NICHT geeignet bei:

  • Aktiven Hautinfektionen (z. B. Herpes)
  • Starken Akneausbrüchen oder offenen Wunden
  • Allergien gegenüber den in der Behandlung verwendeten Produkten oder Inhaltsstoffen
  • Aktivem Sonnenbrand oder stark geschädigter Haut
  • Schwangerschaft und Stillzeit (aufgrund unklarer Auswirkungen der verwendeten Seren)
  • Hautkrebs oder anderen bösartigen Hautveränderungen
  • Zustand nach kürzlich durchgeführter Laserbehandlung oder chemischem Peeling
  • Schlecht eingestellten Hauterkrankungen wie z. B. Rosazea
Bestätigung
Unterschrift Kunde/in
Unterschrift / Stempel Studio
Foto-Einwilligung

Freiwillig. Sie können hier einwilligen, dass wir Fotos Ihrer behandelten Hautpartie (Vorher-/Nachher-Aufnahmen) veröffentlichen dürfen. Ohne Ihr Häkchen verwenden wir die Fotos ausschließlich intern zur Behandlungsdokumentation. Ihre Behandlung ist von dieser Entscheidung völlig unabhängig.

Was das bedeutet: Wir veröffentlichen die Fotos ohne Ihren Namen und ohne Kontaktdaten. Je nach Bildausschnitt kann Ihr Gesicht dennoch erkennbar sein – dann handelt es sich um personenbezogene Daten und die Aufnahme lässt Rückschlüsse auf Ihre Person zu. Wenn Sie das nicht möchten, sagen Sie uns vor der Aufnahme Bescheid; wir wählen dann einen Ausschnitt ohne erkennbare Gesichtsmerkmale oder verzichten ganz auf das Foto.

Reichweite: Veröffentlichung auf den unten von Ihnen angekreuzten Kanälen. Instagram und Facebook werden von Meta betrieben; dabei können Daten in Drittländer (u. a. USA) übermittelt werden. Einmal veröffentlichte Bilder können von Dritten kopiert oder weiterverbreitet werden – das lässt sich technisch nicht rückgängig machen.

Widerruf: Sie können diese Einwilligung jederzeit formlos und ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen – eine E-Mail an lilous.cosmetics@gmail.com genügt. Wir entfernen die Bilder dann von unseren eigenen Kanälen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt. Rechtsgrundlage: Art. 6 Abs. 1 lit. a und, soweit die Bilder Gesundheitsdaten erkennen lassen, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO.

Ich willige ein in die Veröffentlichung auf:

Absage- & Verspätungsregelung
  • Bitte sagen Sie gebuchte Termine mindestens 24 Stunden vorher ab (Tel. / WhatsApp 0152 26842822).
  • Absage bis 24 Stunden vor dem Termin: kostenfrei – eine geleistete Anzahlung wird erstattet oder für einen neuen Termin gutgeschrieben.
  • Absage weniger als 24 Stunden vorher oder Nichterscheinen: Wir behalten die Anzahlung von 30,00 € als pauschalen Ersatz für den Ausfall ein. Ihnen bleibt der Nachweis vorbehalten, dass kein oder ein wesentlich geringerer Schaden entstanden ist.
  • Verspätung: Die Behandlung beginnt mit Ihrem Eintreffen und endet zur ursprünglich geplanten Zeit, damit der Folgetermin nicht verschiebt.
  • Bei unverschuldeter Verhinderung – etwa Krankheit – finden wir gemeinsam eine Lösung. Sprechen Sie uns einfach an.
  • Es gelten die vollständigen Regelungen in unseren AGB (Ziffer 4). Das gesetzliche Widerrufsrecht bleibt unberührt.

Beim Klick wird ein DIN-A4-PDF aus Ihren Angaben erstellt, lokal auf Ihr Gerät heruntergeladen und automatisch an lilous.cosmetics@gmail.com gesendet.