LILOUS COSMETIC
Permanent Make-up & Beauty
Inhaberin Lisa Ross  ·  Blücherstraße 57, 46535 Dinslaken
T +49 1522 6842822  ·  lilous.cosmetics@gmail.com

Hautgesundheit – Anamnese & Aufklärung

Für deine Aquafacial-Behandlung. Bitte füllen Sie diesen Bogen ausführlich aus – Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und dienen ausschließlich einer sicheren, auf Sie abgestimmten Hautbehandlung.

Schritt 1/7 Persönliche Daten
Persönliche Daten
Gesundheitsfragen

Um Ihre Hautbehandlung sicher und optimal durchführen zu können, beantworten Sie die folgenden Fragen bitte wahrheitsgemäß.

Ein „JA" bedeutet nicht, dass Sie kein geeigneter Kandidat sind – es sind Informationen, die für eine sichere Behandlung wertvoll sind. Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt.

Einverständnis & Behandlungsauswahl

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, eine Hautbehandlung (Aquafacial / Microneedling) vornehmen zu lassen.

Art der Behandlung
Aufklärung – Aquafacial

Aquafacial ist eine nicht-invasive Hautbehandlung, die die Haut reinigt, exfoliert und mit speziellen Seren nährt. Dabei kann es zu Rötungen, Schwellungen oder – selten – allergischen Reaktionen auf die verwendeten Produkte kommen. Die meisten Nebenwirkungen sind vorübergehend und klingen innerhalb von 24–48 Stunden ab.

Kontraindikationen – Aquafacial ist NICHT geeignet bei:

  • Aktiven Hautinfektionen (z. B. Herpes)
  • Starken Akneausbrüchen oder offenen Wunden
  • Allergien gegenüber den in der Behandlung verwendeten Produkten oder Inhaltsstoffen
  • Aktivem Sonnenbrand oder stark geschädigter Haut
  • Schwangerschaft und Stillzeit (aufgrund unklarer Auswirkungen der verwendeten Seren)
  • Hautkrebs oder anderen bösartigen Hautveränderungen
  • Zustand nach kürzlich durchgeführter Laserbehandlung oder chemischem Peeling
  • Schlecht eingestellten Hauterkrankungen wie z. B. Rosazea
Bestätigung
Unterschrift Kunde/in
Unterschrift / Stempel Studio
Foto-Einwilligung

Einwilligung zur Veröffentlichung von Vorher-Nachher-Fotos (ohne persönliche Daten):

Absage- & Verspätungsregelung
  • Bitte sagen Sie gebuchte Termine mindestens 24 Stunden vorher ab (Tel. / WhatsApp 0152 26842822).
  • Absage innerhalb 24–4 Stunden: 50 % des Behandlungspreises werden berechnet.
  • Kein Erscheinen ohne Absage: Termin wird gemäß §615 BGB in voller Höhe berechnet.
  • Verspätung: Behandlung beginnt mit Eintreffen – die volle Behandlungszeit kann berechnet werden.

Beim Klick wird ein DIN-A4-PDF aus Ihren Angaben erstellt, lokal auf Ihr Gerät heruntergeladen und automatisch an lilous.cosmetics@gmail.com gesendet.